Aanmelden als pleegouder

Via het onderstaande formulier kunt u zich aanmelden als sponsor van een kind. Wij nemen naar aanleiding van uw aanmelding contact met u op voor de verdere afwikkeling.

    Uw naam*

    Aanhef:

    Uw email-adres*

    Uw telefoonnummer

    Uw postadres*

    Welk kind wilt u financieel sponsoren?*

    [checkbox Kinderen "NIKO" "OXCEL" "FAJRI" "KARIN" "DEVI" "AULIA" "DANI" "LYNDA" "ANGGA" "RIFKI" "SHINTA" "ANDRE" "WINDI" "VERRY"" "TAMA" "GEEN VOORKEUR"]

    Uw geboortedatum

    Geboortedatum van uw (eventuele) partner

    Voer deze code in: captcha

    * Deze velden zijn verplicht.